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僵直性脊椎炎

簡述AS,顧名思義是一種侵犯脊椎為主之風濕病,是一種環境,致病及嚴重基因、性別、年齡和種族背景諸多因素之產物,是整個脊椎關節病變之基本型態。所謂脊椎關節病變有七大特色(一)侵犯薦腸關節(二)周邊關節病變(三)沒有類風濕因子(四)韌帶或肌腱和骨骼連接處有病理變化(五)有心、肺、皮膚和眼(虹彩炎)病變(六)在此類疾病各不同疾病有臨床症狀重疊(七)家族傾向和人類白血球抗原HLA-B27相關性:乾癬性及腸道脊椎病變60%有B27;AS95%有B27(+)。 AS也是一種全身性疾病,全身器官無一倖免。此病和其他免疫疾病不同之處是好發於男性20歲至40歲比例高於女性(2.7:1),且男性之脊椎病變較嚴重,而女性較易有周邊關節(手、腳)和發炎性腸道病變。AS之臨床症狀是背痛、僵硬和疲勞,有些病患症狀會好,有些有持續性脊椎疾病和脊椎以外症狀,是什麼因素會使疾病復發不清楚,下背痛持續3個月以上,而且合併晨間僵硬,但是運動之後會改善背痛是為一種發炎性背痛。薦腸骨關節炎造成下背痛及肌肉痙攣,喪失正常的脊椎前彎而下背後側面看較為平坦,且脊椎前彎,側彎之活動都受限制,且有局部壓痛,尤其在韌帶連接骨骼之處(Enthesopathy)其他Enthesothy之處如足底筋膜炎、肋骨軟骨炎,跟腱肌腱炎等,會腫大疼痛,AS之下背痛是慢性發作而且於半夜和清晨最嚴重,翻身、起床不容易,所以會有晨間僵硬大於一個小時。而背痛往上蔓延會有骨折和脊椎椎間盤發炎,最後在每一脊椎間會形成黏連之骨刺X光呈現竹子般之變化,以AS又名”竹竿病”,同時AS會造成肋骨和脊椎連接處發炎,影響呼吸和擴胸運動。青少年發病易有髖關節病變,會發生漸進性功能喪失,大約20%之青少年10-16歲患病15-20年後須要2側人工髖關節置換,若是較大年齡發病開刀機率是10%,而20-30歲發病者較少須開刀治療。 如何診斷AS,許多AS病患都被誤診為椎間盤脫出或骨刺而延誤病情,我有一位病患大學畢業前看了2年某科大夫換了許多醫院,直到出國念研究所才被診斷為AS,此時病患已無法彎腰、無法扭動頸部。面對AS之可能病患病史詢問,理學檢查和實驗室檢查都要做。病史包括發病過程、疼痛時間、晨間僵硬長短、關節以外如眼睛是否紅、痛、怕光、視力不良等家族史都要問,而理學檢查如手指觸碰地面,擴胸測量之比質, Schiber test(脊椎彎曲伸展測量)變小,和各種誘發薦腸關節張力疼痛之動作,和其他疾病區分,實驗室檢查測發炎指標(ESR、CRP)、A型免疫球蛋白,鹼性磷酸?等會上升,而HLA-B27不可做為篩選工具,但臨床病史和X光影像已確立時可以不必測,因95%病患陽性,5%陰性可能有其他HLA抗原如B60,而X光對診斷和追蹤價值高,薦腸關節炎X光可分為0至第IV級,依關節破壞程度而定,有些病患不會進展只停留在第2級或第3級,而脊椎若有病變X光呈現上、下椎間盤磨損而變成方形或竹子形狀,但是有些病患之症狀典型,X光都看起來變化模糊,可以用核子醫學檢查、電腦斷層(CT)或核磁共振(MRI),加以釐清,但核子醫學對已纖維化或黏合之病灶無法評估疾病嚴重度,而CT和MRI之缺點是昂貴。全球目前較採用之準則是1984modified New York criteria(1)所有腰椎運動範圍受限(2)下背痛或腰椎痛,休息仍無法改善3個月以上(3)擴胸範圍<2.5公分(4)X光有單側3級或雙側2級薦腸關節炎,符合(4)+(1)或(2)或(3)即可確立診斷。 AS之病因似乎和環境中之細菌感染有關,但是無明顯證據支持這樣說法,至於遺傳基因(只佔50%)其他和HLA-B60、DR1有關而第1、2、9、10、16對染色體帶有其他致病基因,而第18、20、21對染色體上帶有疾病嚴重度基因,但是我們一般醫院只能測B27,若父母其中一人是B27陽性之AS則其下一代得到AS之機率是六分之一,所以除非有關節腫大、眼睛疼痛,跛行才須要就診。目前最新研究顯示B27有23種亞型,不是每一種亞型都會致病,例B2706、B2709對某些地區而言有保護作用,及較不易得到A.S。而撒哈拉沙漠以下之非洲,脊椎病變之增加和愛滋病毒有關,因為這區域病患沒有HLA-B27。A.S者能早期診斷、早期治療可以減輕疼痛、消炎,避免脊椎變形,保持良好姿勢和功能。 A.S不是一種終身疾病是一種慢性全身性疾病,病程慢性而反反覆覆,有些病患症狀很輕微,骨盆腔症狀脊椎或脊椎以外之症狀少,而有些病患會有漸進而擴散性導致功能不良甚至死亡,除了髖關節病變和頸椎病變,病情輕微者原因不明,似乎和個人之社會層面,教育水準和嚴重基因有關,一般而言沒有家族性病例(20%)和那些具有HLA-B60或B27同型接合性者之病情較不嚴重。 整體而言。失業比例不高,75%仍可在工作崗位上奮鬥,而預後不好之指標是:發病年齡小於16歲,有周邊關節病變(23-30%),侵犯關節以外器官(眼40%、腎15%、心5-10%),疾病活性居高不下者。衛教和運動對AS病患相當重要,硬座墊,硬椅背最好延伸至頭部,座椅勿太高,保持膝和髖關節成直角,側睡和臥睡(每天20分)都可,仰睡時膝下放下小枕頭,床墊不可太軟或太硬,不是買最貴的,枕頭不可太高,大約十公分,羽毛枕最好,關節急性發炎時冰敷,但不可太久,疼痛減緩時可熱敷或電療,減少僵硬肌肉痙攣,促進血液循環,早上起床後溫水浴好,勿穿被架或護腰,會使脊椎更僵硬,勿抽煙喝酒,勿接受整脊治療,飲食均衡勿過重增加關節負擔。 避免長時間一個姿勢不動,如看電視、平時多做伸展運動及伸張脊椎運動,如游泳、步行、打網球、羽毛球、深呼吸等可以維持關節柔軟和靈活、心肺功能,增加自我照顧能力,不可以騎自行車或打高爾夫球。藥物方面如非類固醇消炎止痛劑,疾病修飾抗風濕藥如斯樂對有周邊關節病變效果不錯,而滅殺除癌錠對嚴重病變有效,在美國如細胞素之融合抗體(Enbrel)也被允許使用,而Bisphosphonate可用在骨質有疏鬆之病患及發炎太嚴重者,至於手術是在改善功能,如髖關節置換術可以增進病患之行動及行走能力,10-20年之改善不成問題。若彎腰駝背厲害者可施行脊椎切骨術。
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